ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на временное присоединение
энергопринимающих устройств
1.  

	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр 1  

	.

Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда)  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
4. В связи с  

(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение:
	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет 3

	кВт при напряжении 4		кВ.	
6. Характер нагрузки  

	.

7. Срок электроснабжения по временной схеме 5  	.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение 6  	.

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.	Копии документов, подтверждающих владение заявителем на праве собственности или на ином предусмотренном законом основании объектом капитального строительства (нежилым помещением в таком объекте капитального строительства) и (или) земельном участком, на котором расположены (будут располагаться) энергопринимающие устройства заявителя;
2.	Для юридических лиц - выписка из ЕГРЮЛ, для индивидуальных предпринимателей - выписка из ЕГРИП, а также доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя, копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность, если заявителем выступает индивидуальный предприниматель или гражданин;
3.	План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации
4.	Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной и режимной автоматики

Руководитель организации (заявитель)
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
			
(должность)		(подпись)	

“		”		20		г.	
М.П.